ODONTOPEDIATRIA

La ortodoncia va hacer la responsable del cuidado y corrección de estructuras dento faciales en su crecimiento o en estado  definitivo.Y para el tratamiento de ortodoncia se tiene que realizar un buen diagnóstico.

Este tipo de ortodoncia va impedir la maloclusión, va controlar los hábitos (como succión digital, deglución con presion de lengua) la encontramos en edades de 4 a 6 años

Va actuar cuando la maloclusión se esté desarrollando y va a evitar las deformidades  para eso se utiliza aparatos removibles o fijos como recuperador de espacio  o placas activas con tornillo de expansión.

Es cuando la maloclusión ya está avanzada. El desorden oclusal se ha producido y se va a utilizar  procedimientos  para  restablecer la normalidad morfológica y funcional
DESARROLLO DE LA DENTICIÓN PRIMARIA
Para identificar los problemas oclusales en los niños o las desviaciones de la oclusión normal, es necesario definir la normalidad. " Oclusión hace referencia a las relaciones que se establecen al poner los arcos dentarios en contacto." Los niños difieren considerablemente entre sí, aun dentro de la misma familia con respecto de los factores de crecimiento, pautas esqueléticas y faciales, tamaño, forma y espacio entre los dientes de cada arco. No existe una pauta de diagnóstico que, tomada de un niño pequeño, nos indique cual será el cuadro en el adulto.

En una definición, "normal" implica una situación hallada en ausencia de enfermedad y los valores normales en un sistema biológico están dados dentro de una gama de adaptación fisiológica. Un niño con oclusión normal, sería aquel que no posee en su sistema masticatorio factores de desviación o que fueran extremadamente reducidos. (1)

La comprensión de la oclusión necesariamente debe estar basada; en primer lugar, en un conocimiento de como se desarrollaran las piezas primarias pre y postnatalmente cual es la situación de normalidad oclusal en los primeros años de vida, y en segundo lugar tener claro el concepto de oclusión normal. Esto es de suma importancia, ya que es un hecho comprobado que muchas veces afrontamos con sorpresa ciertas situaciones en la dentición primaria y mixta porque desconocemos ciertos fundamentos básicos en la evolución fisiológica inicial de la dentición. Lo que es normal en ésta edad no es aceptado en una dentición permanente y lo que a veces se considera anormal en el niño pequeño se resuelve espontáneamente en el desarrollo. (2)

Comenzaremos la revisión de los procesos normales del desarrollo de la dentición desde antes del nacimiento hasta completar la erupción de los dientes primarios.
DENTICIÓN POSTNATAL. RECIÉN NACIDO

Consideraciones anatómicas
Antes de entrar a hablar del desarrollo de la dentición, conviene situarnos un poco dentro de su entorno anatómico, ya que para el momento del nacimiento, la boca del niño presenta ciertas características importantes de considerar. El maxilar y la mandíbula son relativamente pequeños y rudimentarios con relación a otras estructuras craneales, ellos irán creciendo y desarrollándose a medida que avanza la formación y calcificación de los dientes y para el momento de su erupción habrán conseguido una dimensión suficiente que les permitirá colocarse alineados dentro del arco.

Las regiones de ambos maxilares que contienen todos los gérmenes crecen considerablemente durante los 6 a 8 meses de vida postnatal, y un desarrollo significativo tiene lugar durante el primer año. (5,6)

Las almohadillas gingivales.
Al nacer, los procesos alveolares están cubiertos por las almohadillas gingivales, las que pronto son segmentadas para indicar los sitios de los dientes en desarrollo. Las encías son firmes, como en la boca de un adulto desdentado; Su forma está determinada en la vida intrauterina, tienen forma de herradura (semielíptica) en una vista sagital la inferior se observa por detrás de la superior cuando ellas están en contacto, tienden a extenderse bucal y labialmente más allá del hueso alveolar.


Según los trabajos de Bakin y cols, 7 durante el primer año postnatal, el largo máximo del arco alveolar superior aumentó en un promedio de 25,6 a 30,8 mm y su ancho máximo de 30.6 a 37.2 mm. Sin embargo, las mediciones y aumentos sufren una variación considerable en diferentes individuos.


CARACTERÍSTICAS GENERALES.
Durante este periodo se destacan diferentes características tanto en los maxilares como en el área orofacial; 2 los maxilares tienen un enorme crecimiento tridimensional de las veinte piezas primarias y pueden destacarse cuatro características de interés clínico:

1. Micrognatismo maxilar: Los maxilares son pequeños para albergar los dientes primario y en los seis primeros meses de vida va a producirse un intenso crecimiento tridimensional para permitir la salida y ubicación correcta de los incisivos, siendo el crecimiento por unidad de tiempo el máximo que se va a producir en el desarrollo maxilar a lo largo de la vida.
2. Retrognatismo mandibular: El niño nace con la mandíbula en una posición retrusiva con respecto al maxilar y hay una relación distal de la base mandibular con respecto a la del maxilar.
3. Apiñamiento incisal: En una placa radiográfica oclusal se observa que hay apiñamiento de los incisivos del recién nacido aun desdentado. Los dientes anteriores mantienen una disposición irregular prenatal durante algún tiempo mientras crecen los maxilares que los albergan; la imagen general es que habrá falta de espacio para la salida de los dientes en cada maxilar.
4. Diastemas intermolares: Los molares están también superpuestos verticalmente con un solapamiento a manera de escamas, pero suelen existir ciertos diastemas entre el primero y el segundo molar primario en la fase eruptiva final.
5. Dientes natales, neonatales, y pre-erupcionados. Ocasionalmente, un niño puede nacer con dientes ya presentes en la boca o que erupcionan poco tiempo después. Entre ellos se consideran tres tipos:
1. Dientes natales, están presentes justo al nacimiento, su frecuencia aproximada es de 1:1000
2. Neonatales, son los erupcionados durante el primer mes y
3. Pre-erupcionados, que aparecen durante el segundo o tercer mes, son casi siempre centrales y laterales inferiores, muy ocasionalmente el incisivo superior, y más raro aun molares y caninos primarios. 
4. CRECIMIENTO DE LOS MAXILARES Y SU RELACIÓN CON EL DESARROLLO DENTARIO

1. El desarrollo transversal de ambos maxilares puede realizarse principalmente debido a la presencia de la sutura en el plano medio del maxilar y de la mandíbula, ambas estructuras son capaces de un crecimiento rápido; pero como la sincondrósis de la mandíbula se calcifica a los seis meses de edad, su potencial para el crecimiento transversal es eliminado tempranamente, después que la unión del hueso se ha establecido entre las dos hojas que la forman, el potencial de la actividad sutural se pierde. En contraste con esta situación, la sutura media del maxilar permanece hasta que se ha completado el desarrollo de la dentición y el crecimiento facial ha concluido.
   
   Después que se ha establecido la oclusión en la región posterior, el desarrollo de los arcos se hace de manera coordinada y luego, el desarrollo posterior del maxilar en ese sentido será determinado principalmente por las limitaciones de la mandíbula, ya que la sincondrósis mandibular ya ha sido calcificada, como consecuencia, el potencial de crecimiento de la sutura media es solo parcialmente utilizada.
   
   

   Cronología de erupción El tiempo de la erupción de los dientes varía ampliamente de una persona  a otra y ha sido estudiado por diversos autores, quienes han tratado de  precisar la fecha para la erupción dentaria, sin embargo no se ha podido  establecer por la variabilidad de factores que intervienen, tales como: raza,  sexo, clima, nutrición, afecciones sistémicas y otros     En general hay acuerdo en que los niños de un año de edad tengan seis a  ocho dientes presentes y que la mayoría completan la primera dentición  entre los dos y medio y tres años. Sin embargo no deben ser motivo de  preocupación aquellos en los que los dientes brotan algún tiempo después,  siempre que estos sigan un orden normal en desarrollo.                                            SECUENCIA  DE  ERUPCION El proceso de desarrollo en donde los dientes primarios son cambiados por los permanentes, es un fenómeno fisiológico que tiene características muy definidas.  La exfoliación de los dientes primarios y la consecuente erupción de los permanentes  es un fenómeno del desarrollo que forma parte del continuo proceso de crecimiento  del cuerpo.(23) La cronología de la erupción de las piezas primarias está sujeta a influencias genéticas de forma más acentuada que para la dentición permanente,  y tanto la cronología como la secuencia tienen márgenes de variabilidad mucho más estrechos.  el proceso de la erupción se realiza en tres períodos que corresponden a la salida de distintos grupos dentarios  un primer grupo hacen erupción los centrales inferiores a los 6 meses, centrales, laterales superiores y finalmente, laterales inferiores. El intervalo de separación cronológica de cada par de dientes homólogos suele ser de 2 a 3 meses. Una vez que han hecho erupción los incisivos hay un periodo de descanso en la salida dentaria de 4 a 6 meses. Al salir los dientes anteriores se produce cierto adelantamiento posicional en el patrón eruptivo, ellos hacen erupción en forma vertical y adelantándose hacia labial; permitiendo agrandar el arco ganando espacio para el alineamiento. El micrognatismo mandibular se va compensando por su crecimiento relativo durante primer año de vida con respecto al superior. Al completar la erupción de los ocho incisivos, se establece un tope anterior para la función mandibular. En un segundo grupo erupcionaran los primeros molares hacia los 16 meses y a los 20 meses los caninos; el período de erupción es de 6 meses y le sigue un período silente de 4-6 meses. En ésta fase de desarrollo de la dentición primaria, la boca se prepara para el cambio de dieta líquida a sólida, el máximo crecimiento se concentra en la parte distal de la apófisis alveolar y así queda lista para la erupción de las piezas posteriores en el cual un tercer grupo hacen erupción con los cuatro segundos molares, que tardan unos 4 meses. Aproximadamente a los dos años y medio ya se debería haber completado la dentición primaria. Tabla 2 Fig 7 LOS ARCOS DENTARIOS.  Características generales Espacios  fisiológicos: El estudio exhaustivo de los llamados "espacios de crecimiento", fueron  denominados por  DR.  LUIS G. BAWME    frances  EN 1950  como  "espacios fisiológicos",               estableció que existen dos tipos de disposición de los dientes primarios:  Baume Tipo I ó espaciada, Baume  Tipo II ó cerrada y describió características propias para cada grupo.

   El estudio también informó acerca de dos tipos de espacio observados frecuentemente; aquellos entre los segundos incisivos y caninos superiores primarios. Los modelos tomados desde el momento de la erupción indicaron que estos diastemas no fueron el resultado de la adaptación funcional sino más bien debido a un patrón inherente. Ya estuvieron presentes en el momento de la erupción de los caninos primarios. Estos diastemas fueron interpretados como los también llamados "espacios primates" en la dentición primaria humana. La ocurrencia de un entrelazamiento prolongado de los caninos primarios se reconoció como una evidencia más amplia de un rasgo primitivo de la estructura primaria. 

CAMBIOS EN LAS DIMENSIONES DE LOS ARCOS.

DIMENSIONES TRANSVERSALES

Distancia intercanina
El ancho intercanino generalmente se define como la distancia entre las puntas
 de los caninos primarios de ambos lados en línea recta. Si estuvieren desgastados
 se toma el centro de la faceta. 28 Fig.27 Sin embargo, no hay acuerdo total en
 la utilización de este procedimiento; por ejemplo, Baume 26 toma esta dimensión 
desde el margen cervical por estar menos sujeto a los cambios por desgaste. 

El estudio de Baume 26 reportó que el ancho de los arcos dentarios en esta dimensión no sufre
cambios entre los 3 y los 6 años de edad, salvo que hubiere alguna influencia ambiental. Normalmente,
 dicha distancia debe ser suficiente para que los cuatro incisivos permanentes se coloquen en el arco. Incrementa marcadamente (3 mm) durante la emergencia de los incisivos superiores e inferiores
permanentes, tanto la mandíbula como el maxilar se ensanchan por crecimiento posterior.


DIMENSIONES Y CAMBIOS SAGITALES (ANTEROPOSTERIORES).

Longitud o profundidad del arco
Para tomar esta dimensión se toma la distancia entre dos tangentes: una que toca 
el aspecto mas labial de los incisivos en su punto medio, y la otra a la superficie distal 
de la corona de los segundos molares primarios. (33) Aunque se mide y se menciona con frecuencia, de preferencia, en la clínica se prefiere utilizar la circunferencia, y cualquier
 cambio en la longitud de arco no son sino reflejos marcados de cambios en el perímetro. 
A veces, la mitad de la circunferencia es considerada como "longitud de arco".

Circunferencia o perímetro del arco
Es la utilizada mas comúnmente, aunque es tomada de manera diferente por los 
investigadores y clínicos, la que es utilizada mas frecuentemente es la propuesta
 por Moorrees y cols 33 habitualmente se mide desde la cara distal del segundo 
molar primario alrededor del arco sobre los puntos de contacto y bordes incisales, 
en una curva suave, hasta la cara distal del segundo molar primario del lado opuesto. 
El estudio de Moorrees y cols (34) reportaron resultados similares referidos al arco mandibular, pero señala que hubo incremento del maxilar atribuible a la inclinación labial de los incisivos.

Plano terminal
A los fines de clasificar una oclusión en la dentición primaria, se utiliza la referencia de los planos terminales (relación anteroposterior) lo cual podríamos definir como: la relación mesiodistal entre las superficies distales de los segundos molares primarios superior e inferior cuando los dientes primarios contactan en relación céntrica. 
Se consideran tres tipos de planos terminales: 

• Nivelado o plano vertical (recto):
  La superficie distal de los dientes superiores e inferiores está nivelada, por lo tanto, situada en el mismo plano vertical. 
• Tipo escalón mesial:
  La superficie distal de los molares inferiores es más mesial que el superior. 
• Tipo escalón distal:
  La superficie distal de los molares inferiores es más distal que los superiores.

En el estudio de Baume, anteriormente citado no se encontró ningún ajuste mesial fisiológico de la mandíbula o un ajuste hacia adelante de los dientes inferiores después de los 4 años de edad. La relación de los caninos primarios opuestos, como también la posición de la superficie distal de los segundos molares superiores e inferiores permaneció sin cambios a través de todo el período de la dentición primaria.

A. Plano terminal recto,                           B. escalón mesial                                                   C. Escalón distal

En la dentición primaria cada diente del arco dentario superior debe ocluir, en sentido mesiodistal,
 con el respectivo inferior, a excepción del incisivo central superior, y los segundos molares superiores
 que lo hacen con los segundos molares inferiores