martes, 23 de agosto de 2011
20:35 | 
Publicado por
Dra Blanca
RESUMEN DE HISTORIA CLINICA
(PACIENTE SANO)
06/10/11 PACIENTE FEMENINO DE 7 0/12, DE EDAD APARENTEMENTE IGUAL A LA CRONOLOGICA, INTEGRA, BIEN CONFORMADA, DE CONSTITUCION DELGADA, ACTITUD LIBREMENTE ESCOGIDA, FACIES Y MOVIMIENTOS NORMALES, CONCIENTE, ORIENTADA EN PERSONA, ESPACIO Y TIEMPO. EL PACIENTE SE MUESTRA COOPERADOR . SE REALIZZA HISTORIA CLINICA DONDE LA MAMA REFIERE QUE EL PACIENTE NO PRESENTA ALERGIAS A NINGUN MEDICAMENTO Y/0 ALIMENTO, O ALGUNA OTRA ENFERMEDAD QUE INTERFIERA EN EL TRATAMIENTO DENTAL , PACIENTE APARENTEMENTE SIN COMPLICACIONES SISTEMICAS. A LA EXPLORACION CLINICA Y RADIOGRAFICA SE OBSERVAN MULTIPLES LESIONES CARIOSAS LAS CUALES SE IRAN REHABILITANDO CONFORME EL ODONTOGRAMA Y EL PLAN DE TRATAMIENTO, BAJO MANEJO CONDUCTUAL. SE TOMA SERIE DE CUATRO RX INTRAORALES .
SIGNOS VITALES.
FR. 30 RESP/ MIN PA 87/51 F C. 100 LAT. POR MIN TEMPERATURA 37°C PESO 14.500.
ANESTESICO.... Y DMI
PACIENTE FLANKEL 2-3
EL PAPA FIRMA LA CANTIDAD QUE SE ENTREGO PARTA LA COMPRA DE LAS CORONAS...
(PACIENTE SANO)
06/10/11 PACIENTE FEMENINO DE 7 0/12, DE EDAD APARENTEMENTE IGUAL A LA CRONOLOGICA, INTEGRA, BIEN CONFORMADA, DE CONSTITUCION DELGADA, ACTITUD LIBREMENTE ESCOGIDA, FACIES Y MOVIMIENTOS NORMALES, CONCIENTE, ORIENTADA EN PERSONA, ESPACIO Y TIEMPO. EL PACIENTE SE MUESTRA COOPERADOR . SE REALIZZA HISTORIA CLINICA DONDE LA MAMA REFIERE QUE EL PACIENTE NO PRESENTA ALERGIAS A NINGUN MEDICAMENTO Y/0 ALIMENTO, O ALGUNA OTRA ENFERMEDAD QUE INTERFIERA EN EL TRATAMIENTO DENTAL , PACIENTE APARENTEMENTE SIN COMPLICACIONES SISTEMICAS. A LA EXPLORACION CLINICA Y RADIOGRAFICA SE OBSERVAN MULTIPLES LESIONES CARIOSAS LAS CUALES SE IRAN REHABILITANDO CONFORME EL ODONTOGRAMA Y EL PLAN DE TRATAMIENTO, BAJO MANEJO CONDUCTUAL. SE TOMA SERIE DE CUATRO RX INTRAORALES .
SIGNOS VITALES.
FR. 30 RESP/ MIN PA 87/51 F C. 100 LAT. POR MIN TEMPERATURA 37°C PESO 14.500.
ANESTESICO.... Y DMI
PACIENTE FLANKEL 2-3
EL PAPA FIRMA LA CANTIDAD QUE SE ENTREGO PARTA LA COMPRA DE LAS CORONAS...
s谩bado, 13 de agosto de 2011
INTRODUCCI脫N
En la actualidad se ha incrementado la tendencia hacia la intervenci贸n temprana de las maloclusiones Clase III, cuando todav铆a los cambios por crecimiento y desarrollo del complejo craneofacial est谩n por comenzar y pueden, eventualmente, ser utilizadas en beneficio del paciente. Su objetivo es centrarse en el suministro de un ambiente m谩s favorable para el crecimiento normal y en la mejora psicosocial.
En la actualidad existen diversas formas de tratamiento disponibles para modificar la alteraci贸n esquel茅tica (retracci贸n maxilar) de Clase III; estos tratamientos incluyen gran variedad de aparatos de ortodoncia como los de protracci贸n maxilar, y aparatos funcionales. Cada forma de tratamiento difiere en el efecto sobre las estructuras esquel茅ticas de la regi贸n craneofacial, Sin embargo, el tratamiento de las maloclusiones esquel茅ticas sigue siendo un reto continuo en nuestra profesi贸n, debido a la variabilidad del crecimiento facial y a las dificultades presentadas en realizar un diagn贸stico de crecimiento individualizado. Una desventaja del tratamiento temprano, es el tiempo prolongado y la inestabilidad de los cambios obtenidos.
En el presente trabajo se realiza una revisi贸n de la literatura sobre el tratamiento temprano de la maloclusi贸n Clase III (dentici贸n primaria y mixta) mediante la utilizaci贸n de fuerza ortop茅dica (aparato de protracci贸n maxilar)
TRATAMIENTO DE LA MALOCLUSI脫N DE CLASE III CON M脕SCARA FACIAL
En las maloclusiones Clase III que presentan subdesarrollo maxilar, este presenta una base peque帽a y retrogn谩tica. El 谩ngulo SNA es peque帽o y el SNB es normal. Fig.1. Una vez que el problema ha sido diagnosticado como una displasia esquel茅tica de Clase III por deficiencia maxilar, se pueden obtener resultados satisfactorios con el tratamiento precoz, mediante la estimulaci贸n o modificaci贸n de la direcci贸n del crecimiento maxilar.
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| Fig.1 Maloclusi贸n de Clase III por subdesarrollo maxilar |
Alternativa de tratamiento con M谩scara Facial
Con la introducci贸n de la m谩scara facial, ha sido posible mover el maxilar hacia adelante por medio de la tracci贸n extraoral. Potpeschnigg (1875)(1) fue el primero en desarrollar la idea de la tracci贸n anterior; luego Delaire y cols,(2) renovaron el inter茅s por el uso de una m谩scara facial para la protracci贸n maxilar y la desarrollaron en 1968, y fue creada para corregir la rotaci贸n posterior del maxilar y su deficiencia en el desarrollo. Despu茅s Petit modific贸 el concepto b谩sico de Delaire(2); cambiando la forma del marco de alambre que une las superficies de anclaje, creando dinamismo, aument贸 la magnitud de la fuerza generada por el aparato, reduciendo as铆 el tiempo de tratamiento global; luego en 1987, Mc Namara introdujo el uso de un aparato de expansi贸n adherida con cobertura oclusal de acr铆lico (f茅rula adherida) para la protracci贸n maxilar.
La m谩scara facial es una herramienta efectiva en el tratamiento de la maloclusi贸n esquel茅tica de Clase III de leves a moderadas, con maxilar retrusivo y un patr贸n de crecimiento hipodivergente. (5,6,7,8)
Con relaci贸n a los componentes del aparato, este posee dos superficies de anclaje, uno frontal y otro mentoniano las cuales pueden estar unidas por dos alambres o uno solo; la protracci贸n maxilar se obtiene al aplicar tracci贸n a las suturas maxilares, a trav茅s de la fuerza ejercida por los el谩sticos sobre el aparato intraoral, mientras se empuja de forma reciproca la mand铆bula y la frente a trav茅s del anclaje proporcionado por la m谩scara facial.(9) Fig.2
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| Fig. 2 M谩scara facial: A) modelo de Delaire y cols(2), B) modificaci贸n de Petit(3) |
Tiempo de tratamiento
Con relaci贸n al tiempo m谩s apropiado para realizar la protracci贸n del maxilar, hay diferentes opiniones, muchas de ellas controversiales; los estudios sugieren que los resultados pueden ser obtenidos en un amplio margen de edades de desarrollo y que es poco lo que se puede ganar al modificar el crecimiento en una edad en particular.(10)
Varios autores coinciden con Mc Namara(11) y recomiendan iniciar el procedimiento antes de los nueve a帽os (dentici贸n mixta temprana) para producir m谩s cambios esquel茅ticos y menos movimiento dentario; contrariamente otros(12) se帽alan que el tratamiento es igualmente efectivo durante toda la pubertad. Kapust y cols (1998)(13) obtuvieron resultados satisfactorios cuando se iniciaba cerca del pico del crecimiento; pero, autores como da Silva Filho (2000)(14) afirma que durante la dentici贸n permanente, el efecto de la protracci贸n es netamente dentoalveolar. Saadia (2001)(15) por su parte, recomienda comenzar tan pronto sea posible una vez que se ha diagnosticado y que contemos con la cooperaci贸n del paciente; encontraron cambios m谩s favorables en el grupo de pacientes de menor edad, estos concuerdan con los encontrados por Westood y cols. (2003)(16)
Como vemos existen controversia con respecto al tiempo de inicio del tratamiento sin embargo, una parte importante de los estudios se帽ala iniciar tratamiento antes de los nueve a帽os de edad, en parte debido al potencial de la sutura circunmaxilar.
Fases del Tratamiento
El tratamiento con m谩scara facial comprende tres fases:
1) Expansi贸n, 2) protracci贸n, 3) retenci贸n.
1) Expansi贸n palatina
Se ha reportado que la expansi贸n maxilar produce cambios en la dimensi贸n transversal y anteroposterior e inicia el movimiento hacia adelante y abajo, dando como resultado un movimiento anterior del punto A.(17,18) Sin embargo, el estudio de Wertz(19) no confirma lo se帽alado anteriormente.
La expansi贸n no s贸lo afecta la sutura intermaxilar sino a todas las articulaciones circunmaxilares, Turley (1988)(10) y Mc Namara (1994)(9) sugieren que la expansi贸n "desarticula" el sistema sutural maxilar, aumentando el efecto ortop茅dico de la m谩scara facial, haciendo que las modificaciones sut煤rales ocurran m谩s f谩cilmente.
Los aparatos de expansi贸n com煤nmente utilizados para acompa帽ar la protracci贸n maxilar en edades tempranas deben ser fijos, usualmente son tipo Hyrax o tipo Hass con bandas (ver fig. 3A) o bien un expansor palatino cementado tipo f茅rula adherida (ver fig. 3B), esta presenta de 2-3 mm acr铆lico sobre las superficies oclusales y bucales de los dientes, la cual adem谩s de ofrecer cierto grado de retenci贸n, aumenta el anclaje de la m谩scara facial, permitiendo controlar la dimensi贸n vertical durante la expansi贸n.
Frecuentemente ser谩 necesaria la modificaci贸n del dise帽o del aparato; si los primeros o segundos molares permanentes ya han erupcionado, ser谩 necesario colocar un apoyo oclusal contra estos dientes para prevenir la sobre erupci贸n de los mismos durante el uso.(11)
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| Fig.3 Aparatos de expansi贸n palatina. A) Tipo Hass modificado, B) f茅rula adherida |
Baik (1995)(20) dividi贸 a 60 pacientes tratados con m谩scara facial en dos grupos, uno de ellos recibi贸 expansi贸n maxilar y el otro no, report贸 un movimiento anterior significativamente mayor cuando se utiliza la protracci贸n maxilar con expansi贸n palatina. El efecto de la expansi贸n r谩pida palatina potencia el efecto de la m谩scara de protracci贸n haciendo que los ajustes en las suturas sean m谩s r谩pidos.(21)
2) Protracci贸n maxilar
Una vez realizada la expansi贸n maxilar se inicia la fase de protracci贸n, con la m谩scara facial. 脡sta se encuentra sujeta a la cara por medio de el谩sticos estirados, que van desde los ganchos de la f茅rula adherida a la barra transversa de la m谩scara facial. Fig.4.
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| Fig. 4 Protracci贸n maxilar con m谩scara facial. |
Consideraciones biomec谩nicas
Hay ciertos conceptos importantes a considerar cuando se aplican fuerzas ortop茅dicas sobre el complejo craneofacial.
Durante el per铆odo de protracci贸n se usa una secuencia de el谩sticos de fuerza creciente, hasta suministrar al complejo maxilar una fuerza ortop茅dica de 14 onzas, por lado. Al inicio se recomienda el uso bilateral de el谩sticas de 3/8", de 8 onzas por las dos primeras semanas. Despu茅s de este tiempo, la fuerza aumenta a 1/2", de 14 onzas. Siendo la fuerza m谩xima proporcionada a trav茅s del uso de el谩sticos 5/16", con una fuerza de 14 onzas; pero si el paciente desarrolla enrojecimiento u otros problemas en los tejidos blandos, la cantidad de fuerza del el谩stico puede ser disminuida. (22,23,9)
Nanda(22) demostr贸 que los componentes de fuerza (direcci贸n, magnitud, duraci贸n) juegan un papel importante en el logro del cambio deseado en la direcci贸n de los huesos del tercio medio facial. Una revisi贸n de la literatura muestra que el tratamiento var铆a entre 3-16 meses, observ谩ndose que la mayor parte de los cambios ortop茅dicos tienen lugar dentro de los primeros 3-6 meses despu茅s de la expansi贸n; con respecto a las horas de uso Nanda(22) Y Mc Namara (9) recomiendan usar la m谩scara facial durante todo el d铆a, sin embargo la mayor parte de los especialistas recomiendan usarla de 10-14 horas/ d铆a. (24,25,5,26)
Con respecto a la magnitud de la fuerza existe acuerdo entre los autores.
Con la intenci贸n de encontrar mejores maneras de controlar las rotaciones maxilares los investigadores, han tratado de buscar el centro de resistencia del maxilar. As铆, Miki (1979)(27) lo se帽ala entre el primer y segundo premolar en direcci贸n antero-posterior y entre la 贸rbita y el 谩pice radicular distal al primer molar verticalmente; por otra parte, Hata y cols (1987)(28) lo ubican 5 mm por encima del piso nasal, Tanne (1989)(29) entre las ra铆ces del primer y segundo premolar.
Braun y cols (1999)(30) se帽alan que el centro de resistencia del complejo dentomaxilar visto desde el plano sagital, est谩 posicionado en una l铆nea perpendicular al plano oclusal funcional, localizado entre los contactos distales del primer molar permanente maxilar y verticalmente identificado como a la mitad de la distancia del plano oclusal funcional al borde inferior de la orbita, visto desde el plano frontal, reporta dos centros de resistencia, esto se debe a que el maxilar est谩 formado por dos huesos (el maxilar derecho y el izquierdo) y cada uno contiene la mitad del arco dental; a su vez cada hueso articula en la l铆nea media con la sutura palatina. Similares resultados fueron aportados por Keles (2002)(31) localiza el centro de resistencia a nivel de la ap贸fisis zigom谩tica. Fig.5.
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| Fig. 5 Ubicaci贸n del centro de resistencia. |
Se pueden realizar modificaciones en la posici贸n de los ganchos de la f茅rula adherida a fin de cambiar el punto de aplicaci贸n de la fuerza, 茅ste a su vez va a depender de:
- Dimensi贸n vertical
- Patr贸n de crecimiento
- Tipo de desplazamiento maxilar requerido.
Diferentes autores han realizado estudios variando el punto de la aplicaci贸n de fuerza desde diferentes puntos intraorales: como la zona de incisivos laterales,(23) vestibular del molar primario o premolar,(28) y zona de premolares y caninos.(13,25) Todos estos intentos mostraron que la rotaci贸n del maxilar era inevitable; Keles(31) por su parte, sugiere que la dentici贸n maxilar y el maxilar son dos unidades separadas y por tanto, sus centros de resistencia no tienen la misma ubicaci贸n debido a que el maxilar se encuentra conectado por las suturas con otros huesos faciales y la dentici贸n se encuentra unida a su vez al maxilar por tejidos per铆odontales, por lo que no pueden ser considerados como una sola unidad.
La mayor铆a de los estudios suministran informaci贸n acerca de la rotaci贸n que presenta el maxilar durante la protracci贸n en el sentido opuesto de las agujas del reloj, a pesar de que esta rotaci贸n fue beneficiosa en pacientes Clase III con mordida profunda y 谩ngulo gonial bajo, Hata y cols28 usando calibres de tensi贸n sobre cr谩neos humanos, mostraron que la localizaci贸n de la fuerza de protracci贸n maxilar aplicada afecta las caracter铆sticas de la transformaci贸n del complejo craneofacial. Cuando la fuerza de protracci贸n es aplicada 10 mm sobre el plano horizontal de Frankfort, produjeron una rotaci贸n posterior del maxilar con un movimiento anterior del Nasi贸n, aplicada 5 mm sobre el plano palatino produjo una combinaci贸n de movimiento hacia delante del Nasi贸n y una rotaci贸n anterior leve del maxilar y aplicada paralela al plano oclusal y a nivel de la arcada maxilar provocan una rotaci贸n anterior y un movimiento hacia adelante del maxilar. Las tres fuerzas de protracci贸n causaron constricci贸n de la parte anterior del paladar.
Nanda (1980)(22) report贸 que el punto de aplicaci贸n de la fuerza a nivel oclusal podr铆a causar una rotaci贸n del maxilar en contra de las agujas del reloj, de esta forma realiza un dise帽o de arco facial donde el punto de aplicaci贸n de la fuerza es movido hacia arriba del plano oclusal, sus resultados mostraron que el maxilar se traslad贸 hacia adelante sin embargo no fue evitada la rotaci贸n hacia abajo y atr谩s de la mand铆bula y la extrusi贸n molar maxilar.
El estudio de Tanne(29) utilizando el m茅todo tridimensional de "elementos finitos" encontr贸 que una fuerza dirigida anteriormente aplicada sobre la superficie bucal del primer molar maxilar con una inclinaci贸n de 45潞-30潞 respecto al plano oclusal proporciona un mayor efecto traslatorio. Shanker (1996) se帽ala que la cantidad de movimiento vertical y horizontal del punto A pudo estar en relaci贸n con la direcci贸n de la aplicaci贸n de la fuerza.
Varios estudios cl铆nicos,(5,35,36) que han utilizado una fuerza de protracci贸n de 30潞-45潞 hacia adelante y hacia abajo, aplicada sobre la regi贸n canina, produjo una respuesta cl铆nica aceptable, con un grado de rotaci贸n en sentido contrario a las agujas del reloj del plano palatino. Con el objetivo de eliminar este efecto, se han dise帽ado diferentes modelos de extraorales de protracci贸n reversos con dise帽os de arcos faciales modificados para protraer el maxilar a fin de que la fuerza pase por encima del centro de resistencia y pueda ser utilizado en pacientes con mordida abierta(31) Fig. 6.
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| Fig.6Direcci贸n de los el谩sticos de protracci贸n unidos cerca de los caninos maxilares, con inclinaci贸n hacia abajo y adelante de 30潞 respecto al plano oclusal. Fuente: Ngan (1997)(5) |
En este sentido, Alcan y cols(37) desarrollaron un extraoral de protracci贸n reverso (Fig. 7.) cuyo punto de aplicaci贸n de la fuerza fue posicionado por arriba del centro de resistencia y as铆 evitar la rotaci贸n hacia arriba y adelante. Los resultados de este estudio sugieren que este aparato puede ser utilizado en pacientes Clase III con maxilar retrogn谩tico en combinaci贸n con tendencia a mordida abierta o con patr贸n de crecimiento hiperdivergente.
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| Fig. 7 Sistema de fuerzas y momento en el dise帽o de aparato extraoral de protracci贸n reversa. Fuente: Alcan (2000)(37) |
Efectos del tratamiento
En diversos estudios realizados tanto en animales(33,38,39,40,28) como en humanos18,33 as铆 como estudios biomec谩nicos realizados en cr谩neos disecados(28,41) qued贸 demostrada la posibilidad de obtener, con fuerzas ortop茅dicas, un cambio sagital significativo del complejo craneofacial en crecimiento; 茅stas fuerzas ortop茅dicas estimulan el desplazamiento anterior de todo el maxilar aumentando significativamente la actividad de las suturas circunmaxilares, en la tuberosidad, en el periostio e incluso en estructuras tan profundas como la sincondrosis esfenoidal.(39)
Las investigaciones dedicadas a analizar las fuerzas biomec谩nicas generadas sobre las estructuras craneofaciales durante la protracci贸n maxilar demuestran una acci贸n 贸sea y otra dentoalveolar, la cual tiende a desplazar la arcada dental maxilar y los huesos del tercio medio hacia adelante, con distintos patrones de comportamiento vertical.(28)
Cambios en el maxilar
Al respecto, los resultados presentados por los diferentes autores suelen ser similares, la mayor铆a muestra un movimiento anterior del maxilar, estad铆sticamente significativo, en promedio de 2 mm, (38,33,25,4,20,34,6,8,12,13,14,36), as铆 como un incremento en la longitud anteroposterior del maxilar ENA-ENP, el cual en un 75% se debi贸 a un avance maxilar y el 25% fue atribuido a un remodelado total, pero no se han cuantificado las contribuciones de remodelado locales y esquel茅ticas del punto A. La cantidad de movimiento vertical y horizontal del punto A pudo estar en relaci贸n con la direcci贸n de la aplicaci贸n de la fuerza, la cantidad de remodelado pudo estar relacionado con el movimiento incisal. Tambi茅n se ha reportado una tendencia a la constricci贸n de la arcada superior en la regi贸n anterior.(28)
Con relaci贸n a la rotaci贸n del maxilar, tambi茅n se han encontrado controversias; algunos autores reportaron rotaci贸n en sentido opuesto de las agujas del reloj mientras que otros se帽alan lo contrario como resultado del movimiento hacia abajo de la espina nasal, 茅ste fue encontrado en estudios que utilizaron un aparato extraoral de tracci贸n reversa con sus respectivas modificaciones.
Cambios en la mand铆bula:
Se observ贸 rotaci贸n en el sentido de las agujas del reloj, reorientaci贸n del crecimiento mandibular en direcci贸n hacia abajo y hacia atr谩s, con aumento en la altura facial anteroinferior. En la cefalometr铆a estos cambios fueron evidentes mostrando desplazamiento en el punto B, este cambio de posici贸n es favorable ya que aumenta la convexidad facial ANB, NAP hacia atr谩s, pero puede contribuir negativamente cuando aumenta excesivamente el tercio inferior facial. Se observ贸 un incremento hasta 3潞 en el 谩ngulo ANB y un incremento en el FMA de 2潞-4潞 con un aumento en la altura facial anteroinferior. Todos los valores se presentaron con un efecto m谩s pronunciado en animales,(38,39) donde mostraron incremento hasta de 11 mm en la sobremordida horizontal.
Cambios dentoalveolares:
Se ven reflejados por la linguoversi贸n de incisivos mandibulares, inclinaci贸n vestibular de los maxilares, movimiento hacia adelante de los molares maxilares y extrusi贸n de estos (14,34)
Cambios en los tejidos blandos:
Incluyeron cambios en el labio superior y la nariz hacia adelante, el ment贸n se movi贸 hacia abajo.(34) El tratamiento puede hacer que el perfil facial se vea m谩s recto lo que a su vez mejorar铆a la postura de los labios. La relaci贸n incisal normal (resalte) que se consigui贸 ten铆a un impacto significativo sobre los tejidos blandos los cuales muestran estrecha relaci贸n con los incisivos de ambos maxilares, produciendo mejor competencia y postura labial.(24,11,18)
3) Retenci贸n
Una vez que se han conseguido los objetivos con la m谩scara facial y el aparato de expansi贸n, los resultados deben ser mantenidos, es lo que se considera como retenci贸n. Esta etapa es de suma importancia si consideramos que dichos aparatos se usan generalmente en dentici贸n mixta temprana, y puede transcurrir un tiempo sustancial antes de que sea posible iniciar la fase final del tratamiento con aparatos fijos.11
Para tal fin, se pueden usar diferentes aparatos, entre ellos una simple placa de mantenimiento, el uso de la m谩scara facial en horas nocturnas, un aparato de Fr盲nkel III, (RF-3) o una mentonera.
Con relaci贸n al tiempo que debe durar la retenci贸n, Westwood16 lo se帽ala como variable y dependiente de la severidad de la maloclusi贸n, de la historia familiar y de la colaboraci贸n del paciente; y recomienda una vez que el resalte y la sobremordida han sido corregidos el uso de la m谩scara facial una de cada dos noches durante un per铆odo de corto tiempo 4-6 meses, tambi茅n suele recomendar el uso de aparatos funcionales como el aparato de RF-3.
Estabilidad del tratamiento
Un punto importante cuando se habla de la aplicaci贸n de fuerzas ortop茅dicas es la estabilidad del tratamiento, al efecto Baccetti y cols (32) se帽alan que las modificaciones que ocurren despu茅s del tratamiento se ven limitadas a ser cuantificadas por una serie de factores:
- La poca cantidad de an谩lisis cefalom茅tricos realizados luego del post tratamiento.
- La dificultad de definir y calcular la recidiva, luego de la terapia activa.
- La poca cantidad disponible de grupos de sujetos no tratados con maloclusi贸n Clase III que hayan sido seguidos longitudinalmente durante el crecimiento para servir de grupo control.
Con relaci贸n a la estabilidad de las respuestas se han evaluado en diferentes plazos; as铆 Chong y cols,(41) estudiaron los cambios post tratamiento en 16 pacientes tratados con m谩scara facial y los compar贸 con 13 no tratados con caracter铆sticas similares como grupo control. No encontraron diferencias significativas en la sobremordida horizontal luego de 3,6 a帽os promedio de seguimiento, durante el per铆odo de observaci贸n, a pesar de que se present贸 alguna reducci贸n en la sobremordida en el grupo tratado y recomienda sobrecorrecci贸n.
En el mismo a帽o, Sanker y cols(34) compararon 25 ni帽os chinos con maloclusi贸n Clase III tratados con expansor tipo Hirax y protracci贸n maxilar con pacientes con similares caracter铆sticas no tratados, no se encontraron diferencias significativas en el movimiento vertical y horizontal del punto A, luego de 12 meses de observaci贸n del post tratamiento, y sugieren que luego de la terapia de m谩scara facial, se produce un crecimiento similar en los grupos tratados y no tratados.
Por otra parte, Gallager y cols(6) luego de evaluar 22 ni帽os tratados con aparato extraoral de protracci贸n reverso y expansi贸n maxilar durante 17 meses del per铆odo de observaci贸n de post tratamiento; apoyan la sobrecorrecci贸n y se帽ala que la recidiva hacia la Clase III se deb铆a principalmente al crecimiento mandibular m谩s que al tratamiento dirigido al maxilar.
Resultados similares fueron reportados por Macdonald y cols(8) quienes recomiendan la sobrecorrecci贸n pero para contrarrestar la deficiencia de crecimiento del maxilar; reportaron que, luego de la terapia con m谩scara facial el maxilar continua creciendo anteriormente, en una cantidad igual a los pacientes Clase III no tratados, pero en menor cantidad que los Clase I no tratados, el crecimiento mandibular fue similar en todos los grupos; el nivel de reca铆da es directamente proporcional a la longitud de la estabilizaci贸n y ocurre inmediatamente despu茅s de la terapia de protracci贸n. No reportaron cambios significativos en los tejidos blandos en el per铆odo de post tratamiento.
Da Silva Filho y cols,(14) reportan que los cambios encontrados durante el per铆odo de post tratamiento indicaron tendencia hacia el patr贸n de Clase III y disminuci贸n del 谩ngulo ANB, sin embargo la discrepancia en el crecimiento no fue de suficiente magnitud para producir una recidiva del resalte negativo. La recidiva siempre ocurre en mayor o menor grado, pero su importancia pareciera estar directamente relacionada con el tiempo de retenci贸n.
Todos estos estudios sugieren que la terapia de m谩scara facial no normaliza el crecimiento, los pacientes reanudaron su patr贸n de crecimiento caracter铆stico de Clase III, caracterizado por una deficiencia maxilar. Se recomienda sobrecorrecci贸n del resalte y de la relaci贸n molar como una herramienta para la estabilidad a largo plazo. Esta se recomienda porque luego del tratamiento estos pacientes crecen de manera similar a lo no tratados con Clase III, con la sobrecorrecci贸n del tratamiento se muestra buena estabilidad. (10,26,24)
CONCLUSIONES
- La m谩scara facial o el aparato extraoral de protracci贸n reversa son una opci贸n terap茅utica en pacientes con maloclusi贸n Clase III por subdesarrollo maxilar en dentici贸n primaria y mixta, ya que nos brindan la oportunidad de hacer cambios esquel茅ticos, utilizando el potencial de crecimiento.
- El tratamiento con m谩scara facial est谩n contraindicados en pacientes con patr贸n facial hiperdivergente
- La m谩scara facial es una herramienta efectiva para tratar la maloclusi贸n Clase III con un maxilar retrusivo y un patr贸n de crecimiento hipodivergente, supuestamente rompe el sistema sutural circunmaxilar, induciendo cambios dentoalveolares, esquel茅ticos y produciendo mejor铆as en el perfil de tejidos blandos cuando se inicia en el per铆odo de dentici贸n temprana. Mientras mas temprano se aplique el tratamiento, mejores y mas estables son los resultados, la recidiva siempre ocurre en mayor o menor grado, por lo que se requiere de una etapa de retenci贸n
INTRODUCCION
La m谩scara facial de protracci贸n, es un aparato ortop茅dico usado en pacientes clase III esqueletal; es decir los dientes inferiores ocluyen mesial a su relaci贸n normal (1,2,3-11).
Las caracter铆sticas cefalom茅tricas que presentan los pacientes clase III son: 谩ngulo SNA disminuido, base maxilar corta, 谩ngulo SNB aumentado y base mandibular larga, 谩ngulo ANB negativo menor de -5° (1, 8,12,13-18).
Cl铆nicamente, los pacientes presentan una alteraci贸n est茅tica de perfil c贸ncavo, una depresi贸n de la regi贸n infra orbital, tercio medio disminuido, el labio superior puede ser corto o retruido y resalta el labio inferior y barbilla que da un aspecto de agresividad al gesto facial (8-19).
McNamara describi贸 una versi贸n de la m谩scara de Petit que es una f茅rula maxilar que se adhiere a la dentici贸n posterior (10,13). La m谩scara facial est谩 formada por: 1) Un v谩stago con almohadillas, una en la parte frontal y otra en el ment贸n que pasa por la l铆nea media de la cara, con un aditamento transversal para conectar los el谩sticos a nivel de las comisuras de los labios 2) Una f茅rula maxilar que puede ser un tornillo de expansi贸n tipo Hyrax, Hass o un aparato r铆gido superior, anclado en los primeros molares maxilares, confeccionado en alambre de acero inoxidable de calibre 0.045 con un arco anterior ajustable y ganchos en los caninos para traccionar el maxilar (10,19) y 3)El谩sticos pesados de una pulgada de di谩metro y 1.000 gramos de fuerza que se cambian todos los d铆as hasta terminar el tratamiento.
Los el谩sticos deber谩n llevarse como m铆nimo 12 horas al d铆a (13); lo ideal es llevarlos lo m谩ximo posible, el uso total de la m谩scara facial ser谩 de 3 a 6 meses hasta obtener un overjet de 2.5mm; se recomienda por un periodo adicional de 3-6 meses (12,16,18)
CASO CLINICO.
Paciente de sexo femenino con 10 a帽os de edad, acompa帽ada por la madre, ingres贸 al consultorio para ser evaluada, en noviembre del a帽o 2009.Durante la revisi贸n por sistema se report贸 normalidad. Sin ning煤n antecedente m茅dico de importancia,
Sin antecedentes odontol贸gicos familiares importantes; no se hab铆a presentado en la familia.
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| Fig. 1 |
Motivo de consulta: "Tiene crecimiento de la mand铆bula" y la mama observa que cada d铆a se va haciendo m谩s grave el problema.
Examen f铆sico extra oral: Cr谩neo meso cef谩lico, presenta depresi贸n del tercio medio de la cara; de perfil se observa aun m谩s deprimido este tercio. Y comienza a notarse f铆sicamente el aumento aparente de tama帽o de la mand铆bula.
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| Fig. 2 |
Perfil c贸ncavo, tipo facial progn谩tico, malar levemente hipopl谩sico, simetr铆as de quintos, l铆nea de sonrisa. Coincide con la facial. (Fig. 2)
An谩lisis de oclusi贸n: Relaci贸n molar escal贸n mesial; relaci贸n canina clase III. Mordida cruzada anterior. (Fig. 3, 4 y 5)
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| Fig. 3 | Fig. 4 | Fig. 5 |
Radiograf铆a panor谩mica:
Dentici贸n permanente, f贸rmula dental completa para edad, no se observa anomal铆as de forma, tama帽o y posici贸n. No se observa g茅rmenes de terceros molares. (Fig. 6)
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| Fig. 6 |
Radiograf铆a lateral de cr谩neo: Base craneal anterior corta, 谩ngulo silla disminuido; Longitud del cuerpo de la Mand铆bula de tama帽o aumentado y con rotaci贸n anterior. Incisivos superiores con protrusi贸n e inferiores con angulaci贸n normal. (fig. 7)
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| Fig. 7 |
Diagn贸stico Esquel茅tico: Relaci贸n esquel茅tica Clase III con mand铆bula progn谩tica con rotaci贸n anterior.
Diagnostico Oclusal: Maloclusion Clase III, con mordida cruzada anterior (fig. 8)
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| Fig. 8 |
Tratamiento:
Objetivos: Se plantea durante esta fase de crecimiento controlar el crecimiento mandibular por encontrarse en el pen煤ltimo momento del pico de crecimiento. Tambi茅n se pretende estimular crecimiento maxilar y estimular crecimiento transversal. (Fig. 9-11).
Plan de tratamiento Instalaci贸n de arco gemelo en maxilar superior y uso de mascara facial de morales. Se explic贸 a los padres las limitaciones que existen con la evoluci贸n de este tipo de relaci贸n esquel茅tica, por la edad de la paciente y la magnitud de la clase III aun sin que se presenten antecedentes. Y los padres aceptan plan de tratamiento propuesto.
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| Fig. 9 |
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| Fig. 10 |
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| Fig. 11 |
SECUENCIA DE TRATAMIENTO
- 3 meses despu茅s de colocar la m谩scara facial; podemos observar una disminuci贸n significativa de over yet, (Fig. 12 y 13)
Fig. 12
Fig. 13 - 5 meses despu茅s de colocar mascara facial: Se observa una mordida borde a borde (Fig. 14)
Fig. 14 - 6 meses despu茅s de colocar mascara facial: se observa una mordida borde a borde con des oclusi贸n de dientes posteriores. (Fig. 15)
Fig. 15
Pero si bien es sabido y documentado que el uso de la m谩scara facial ha dado grandes resultados en los tratamientos donde se ha empleado; es imprescindible destacar que los resultados son mejores si se diagnostica a una edad temprana; de ah铆 la importancia de realizar diagn贸sticos tempranos de las maloclusiones.
Cuando se emplea como tratamiento en una edad ideal; los resultados son mejores y con un alto grado de porcentaje de 茅xito en el tratamiento.
Muchas veces el organismo por si mismo puede responder diferente a ciertos tratamientos; de manera satisfactoria o err贸nea por lo que es imprescindible realizar un buen diagn贸stico y plan de tratamiento. En el caso de esta paciente; se pudo observar que aunque ya estaba en la edad limite para el uso de la m谩scara; se obtuvieron buenos resultados.
Est谩 documentado que cuando los diagn贸sticos determinan que es un paciente quir煤rgico debe esperarse a tener la edad para realizar la cirug铆a ortogn谩tica y que los resultados puedan ser satisfactorios.
CONCLUSIONES.
El uso de la m谩scara facial de morales es un aparato ortop茅dico que nos brinda muchos beneficios con su uso; aunque el 茅xito del tratamiento de la clase III siempre va a depender de un diagnostico oportuno, adecuado y en tiempo as铆 como la colaboraci贸n del paciente y los papas.
Es importante realizar diagnostico tempranos para tratamientos tempranos y oportunos que nos brindar谩n un mayor 茅xito en el caso de las maloclusiones clase III; el mejoramiento que presenta el hueso y los tejidos blandos es optimo y en muchos casos disminuye la necesidad de una cirug铆a ortognatica.
http://youtu.be/QkDhOseUXB8
jueves, 4 de agosto de 2011
APARATOLOGIA INTRAORAL
En toda movilizaci贸n dental de ortodoncia se utilizan fuerzas, estas producen contrafuerzas seg煤n la ley de acci贸n y reacci贸n de Newton: actio = reactio.
De modo que por anclaje se entiende la resistencia que se requiere para poder movilizar dientes y luego poder controlar las contrafuerzas.
No existe anclaje absoluto, sino s贸lo relativo, ya que todos los tejidos reaccionan a la tracci贸n y a la presi贸n.
El anclaje depende de la cantidad, forma y lonjitud de las ra铆ces dentales involucradas, de posici贸n axial de los dientes por anclar y de la estructura 贸sea circundante a los dientes. Hay que prestar atenci贸n especial al anclaje en el marco de las t茅cnicas de aparatolog铆a fija, ya que de lo contrario pueden surgir fuerzas que ocasionan movilizaciones dentales indeseables.
Seg煤n el anclaje de los primeros molares, los tratamientos de ortodoncia se pueden subdividir en:
Como medios de anclaje existen:
Barra Transpalatal 贸 Arco Transpalatino en combinaci贸n con aparatolog铆a fija.
Son recursos de sujeci贸n que cumplen igualmente otras funciones. Con frecuencia, el maxilar superior de un paciemte es demasiado estrecho en relaci贸n con su maxilar inferior y requiere de una expansi贸n transversal. En este caso es el arco transpalatino que permite conjuntamente con la expansi贸n mantener, mejorar el torque vestibular de raiz, adem谩s se pueden corregir rotaciones de los primeros molares.
Con la activaci贸n asim茅trica tambi茅n se logran correcciones verticales y sagitales de los primeros molares.
Arco lingual
En el maxilar inferior el arco lingual trata de evitar, mediante el apoyo en los dientes anteriores, el movimiento mesial de los primeros molares. Durante el recambio dental sirve como mantenedor de espacio.
El arco lingual puede soldarse a las bandas con el fin de obtener mayor estabilidad sagital y transversal.
El arco lingual con pines linguales ayuda a mantener la lengua a distancia del 谩rea anterior. este recurso puede aplicarse en caso de degluci贸n at铆pica.
Lip - Bumper
El lip-bumper act煤a por fuerzas musculares propias del cuerpo, provenientes de la musculatura labial. El escudo labial vestibular provoca dilataci贸n de la musculatura labial lo que provoca un incremento de la tonicidad. Con esto se generan fuerzas musculares que se transmiten a los molares a trav茅s del arco. Estas fuerzas pueden emplearse para la compensaci贸n de fuerzas dirigidas hacia adelante en caso de movimientos dentales y por ende para el anclaje de los dientes.
Construcci贸n: El lip-bumper es un arco r铆gido (alambre de acero redondo de 1,1mm), con escudo sint茅tico vestibular anterior inferior. el escudo acr铆lico se aparta de la cara vestibular de los dientes y la presi贸n del labio provoca el anclaje de los primeros molares inferiores e incluso que eventualmente se distalicen en un peque帽o grado.
Bot贸n de Nance
El bot贸n de Nance sirve como anclaje palatino intrabucal, en las barras se suelda una barra transpalatina que se apoya en el paladar con un bot贸n acr铆lico.
Quad Helix
El quad Helix proviene de la t茅cnica de Ricketts y sirve para la expansi贸n del maxilar superior. Consiste en una estructura de resortes palatinos con cuatro asas circulares. Seg煤n la activaci贸n, se puede expandir en la zona anterior o posterior
Aparato de expansi贸n de la sutura palatina
La expansi贸n de la sutura palatina es un m茅todo de tratamiento, descrito ya en 1860 por Angle, que logra la expansi贸n forzada mec谩nicamente de la sutura palatina media. Fue utilizada por Pfaff como m茅todo estandart para la expansi贸n del maxilar superior de pacientes mayores de 16 a帽os. En los a帽os 50 del siglo XX se interesaron por este procedimiento Schr枚der-Benseler, Derichsweiler y Stockfisch.
La expansi贸n convencional de la sutura palatina est谩 indicada en ni帽os y j贸venes hasta la edad de 15 a 16 a帽os, donde haya que resolver una discrepancia transversal de m谩s de 5mm. este procedimiento se utiliza con preferencia en caso de mordidas cruzadas bilaterales, pero tambi茅n en pacientes con hendiduras labio - palatinas con inhibici贸n del crecimiento del maxilar superior.
El objetivo del tratamiento es disyunci贸n de la sutura palatina para que pueda tener lugar una expansi贸n transversal paralela de ambos segmentos. Gracias al tratamiento, no solo se ampl铆a la base del maxilar superior, sino que tambi茅n se ampl铆a el piso de la fosa nasal y con ello se logra eventualmente mejoras de la ventilaci贸n.
Construcci贸n: Para la disyunci贸n de la sutura palatina media se utiliza un aparato en cuyo centro hay un tornillo especial (tornillo tipo Hyrax). Por regla general, este tornillo Hyrax se suelda a bandas de premolares y molares. El tornillo se activa 2-3 veces al d铆a, lo que corresponde a una distancia de 0,5-0,7mm, por un periodo de 2 a 3 semanas; as铆 el maxilar superior se puede xpandir hasta 10mm.
Como signo cl铆nico del 茅xito para la disyunci贸n de la sutura palatina media, se forma temporalmente un diatema medial, si no se forma el diastema, es signo que la fuerza se est谩 transfiriendo a los dientes y produce dolor, por tal motivo la expansi贸n deber铆a interrumpirse de inmediato.
Despu茅s de la expansi贸n, el aparato debe permanecer in situ a煤n 8 a 10 semanas, hasta que la sutura se consolide desde el punto de vista 贸seo. A ello se le suma una fase de retenci贸n de por lo menos 3 a 4 meses para estabilizar el resultado logrado.
Aparato de expansi贸n de la sutura palatina tipo f茅rula cementada
Este aparato se caracteriza por planos posteriores de mordida en acr铆licos que se conectan mediante un tornillo Hyrax. Esta modificaci贸n de expansi贸n de sutura palatina se utiliza durante la dentici贸n mixta temprana, este aparato es igualmente cementado. Su manejo, su indicaci贸n y tiempo de uso son los mismos del aparato de expansi贸n de sutura palatina convencional.
De modo que por anclaje se entiende la resistencia que se requiere para poder movilizar dientes y luego poder controlar las contrafuerzas.
No existe anclaje absoluto, sino s贸lo relativo, ya que todos los tejidos reaccionan a la tracci贸n y a la presi贸n.
El anclaje depende de la cantidad, forma y lonjitud de las ra铆ces dentales involucradas, de posici贸n axial de los dientes por anclar y de la estructura 贸sea circundante a los dientes. Hay que prestar atenci贸n especial al anclaje en el marco de las t茅cnicas de aparatolog铆a fija, ya que de lo contrario pueden surgir fuerzas que ocasionan movilizaciones dentales indeseables.
Seg煤n el anclaje de los primeros molares, los tratamientos de ortodoncia se pueden subdividir en:
- Anclaje m铆nimo, es decir, los primeros molares solo deben migrar en direcci贸n mesial (poca necesidad de anclaje).
- Anclaje medio, es decir, los primeros molares pueden migrar mesialmente en grado menor (necesidad de anclaje rec铆proco).
- Anclaje m谩ximo, es decir, los primeros molares NO deben migrar mesialmente (necesidad de anclaje estacionario).
Como medios de anclaje existen:
- Recursos extraorales, tales como el arco facial.
- Recursos intraorales, que a su vez se subdividen en intramaxilares(es decir, los dientes de la unidad de anclaje se ubican en el mismo maxilar de los dientes por movilizar) e intermaxilares (es decir, los dientes de la unidad de anclaje se ubican en el maxilar contrario). Entre los recursos de anclaje intramaxilar est谩n, por ejemplo: El bot贸n de Nance, las barras transpalatales 贸 arco transpalatino, los arcos linguales, el "Lip-Bumper" y las placas. Entre los recursosintermaxilares est谩n, por ejemplo, los m贸dulos el谩sticos (clase II y clase III).
Barra Transpalatal 贸 Arco Transpalatino en combinaci贸n con aparatolog铆a fija.
Son recursos de sujeci贸n que cumplen igualmente otras funciones. Con frecuencia, el maxilar superior de un paciemte es demasiado estrecho en relaci贸n con su maxilar inferior y requiere de una expansi贸n transversal. En este caso es el arco transpalatino que permite conjuntamente con la expansi贸n mantener, mejorar el torque vestibular de raiz, adem谩s se pueden corregir rotaciones de los primeros molares.
Con la activaci贸n asim茅trica tambi茅n se logran correcciones verticales y sagitales de los primeros molares.
Arco lingual
En el maxilar inferior el arco lingual trata de evitar, mediante el apoyo en los dientes anteriores, el movimiento mesial de los primeros molares. Durante el recambio dental sirve como mantenedor de espacio.
El arco lingual puede soldarse a las bandas con el fin de obtener mayor estabilidad sagital y transversal.
El arco lingual con pines linguales ayuda a mantener la lengua a distancia del 谩rea anterior. este recurso puede aplicarse en caso de degluci贸n at铆pica.
Lip - Bumper
El lip-bumper act煤a por fuerzas musculares propias del cuerpo, provenientes de la musculatura labial. El escudo labial vestibular provoca dilataci贸n de la musculatura labial lo que provoca un incremento de la tonicidad. Con esto se generan fuerzas musculares que se transmiten a los molares a trav茅s del arco. Estas fuerzas pueden emplearse para la compensaci贸n de fuerzas dirigidas hacia adelante en caso de movimientos dentales y por ende para el anclaje de los dientes.
Construcci贸n: El lip-bumper es un arco r铆gido (alambre de acero redondo de 1,1mm), con escudo sint茅tico vestibular anterior inferior. el escudo acr铆lico se aparta de la cara vestibular de los dientes y la presi贸n del labio provoca el anclaje de los primeros molares inferiores e incluso que eventualmente se distalicen en un peque帽o grado.
Bot贸n de Nance
El bot贸n de Nance sirve como anclaje palatino intrabucal, en las barras se suelda una barra transpalatina que se apoya en el paladar con un bot贸n acr铆lico.
Quad Helix
El quad Helix proviene de la t茅cnica de Ricketts y sirve para la expansi贸n del maxilar superior. Consiste en una estructura de resortes palatinos con cuatro asas circulares. Seg煤n la activaci贸n, se puede expandir en la zona anterior o posterior
Aparato de expansi贸n de la sutura palatina
La expansi贸n de la sutura palatina es un m茅todo de tratamiento, descrito ya en 1860 por Angle, que logra la expansi贸n forzada mec谩nicamente de la sutura palatina media. Fue utilizada por Pfaff como m茅todo estandart para la expansi贸n del maxilar superior de pacientes mayores de 16 a帽os. En los a帽os 50 del siglo XX se interesaron por este procedimiento Schr枚der-Benseler, Derichsweiler y Stockfisch.
La expansi贸n convencional de la sutura palatina est谩 indicada en ni帽os y j贸venes hasta la edad de 15 a 16 a帽os, donde haya que resolver una discrepancia transversal de m谩s de 5mm. este procedimiento se utiliza con preferencia en caso de mordidas cruzadas bilaterales, pero tambi茅n en pacientes con hendiduras labio - palatinas con inhibici贸n del crecimiento del maxilar superior.
El objetivo del tratamiento es disyunci贸n de la sutura palatina para que pueda tener lugar una expansi贸n transversal paralela de ambos segmentos. Gracias al tratamiento, no solo se ampl铆a la base del maxilar superior, sino que tambi茅n se ampl铆a el piso de la fosa nasal y con ello se logra eventualmente mejoras de la ventilaci贸n.
Construcci贸n: Para la disyunci贸n de la sutura palatina media se utiliza un aparato en cuyo centro hay un tornillo especial (tornillo tipo Hyrax). Por regla general, este tornillo Hyrax se suelda a bandas de premolares y molares. El tornillo se activa 2-3 veces al d铆a, lo que corresponde a una distancia de 0,5-0,7mm, por un periodo de 2 a 3 semanas; as铆 el maxilar superior se puede xpandir hasta 10mm.
Como signo cl铆nico del 茅xito para la disyunci贸n de la sutura palatina media, se forma temporalmente un diatema medial, si no se forma el diastema, es signo que la fuerza se est谩 transfiriendo a los dientes y produce dolor, por tal motivo la expansi贸n deber铆a interrumpirse de inmediato.
Despu茅s de la expansi贸n, el aparato debe permanecer in situ a煤n 8 a 10 semanas, hasta que la sutura se consolide desde el punto de vista 贸seo. A ello se le suma una fase de retenci贸n de por lo menos 3 a 4 meses para estabilizar el resultado logrado.
Aparato de expansi贸n de la sutura palatina tipo f茅rula cementada
Este aparato se caracteriza por planos posteriores de mordida en acr铆licos que se conectan mediante un tornillo Hyrax. Esta modificaci贸n de expansi贸n de sutura palatina se utiliza durante la dentici贸n mixta temprana, este aparato es igualmente cementado. Su manejo, su indicaci贸n y tiempo de uso son los mismos del aparato de expansi贸n de sutura palatina convencional.
Aparato de dilataci贸n de costura palatina moldeado (vaciado)
En algunos casos raros se hace muy problem谩tico hacer un aparato de expansi贸n de sutura palatina convencional, cuando las coronas cl铆nicas de los dientes son extremadamente cortas y/o tan c贸nicas que el asiento de un aparato de expansi贸n de sutura palatina convencional no parece seguro. En estos casos exepcionales, tambi茅n se puede utilizar un aparato personalizado, hecho mediante el procedimiento de fundici贸n de modelo, que garantiza un asentamiento m谩s seguro durante el tratamiento. El manejo, la indicaci贸n y el tiempo de uso, son los mismos del aparato de expansi贸n de sutura palatina convencional.
Jet Distal
El jet distal forma parte de un grupo de aparatos con cuya ayuda se puede crear un espacio en el maxilar superior en el 谩rea dental lateral, sin que haga falta alguna cooperaci贸n por parte del paciente. pertenece pues al 谩mbito de los aparatos no-compliance. Existe un soporte en el paladar a trav茅s de un bot贸n Nance, que hace que los primeros molares queden en grand铆sima parte en su sitio. Con un resorte superel谩stico que puede postactivarse, se distaliza el primer molar. Despu茅s de la correspondiente distalizaci贸n, el aparato se reconfigura. ahora el primer molar est谩 cementado a trav茅s del bot贸n Nance y los premolares se distalizan hasta que el espacio sea suficiente para el diente canino y este puede integrarse en el arco dental.
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